Prothetik-initiierte Periimplantitis – ein Problem in der Implantat Prothetik

Prothetik-initiierte Periimplantitis – ein Problem in der Implantat Prothetik.

Ein Erkenntnisbericht aus 25 Jahren Erfahrung mit Prothetik auf Implantaten.

Autoren: ZTM Wolfgang Bollack, Gaiberg, Co-Autor Dr. Marius Stegmann, Neckargemünd

Zusammenfassung:

Viel Experten befürchten schon seit Jahren, dass auf uns, vor allem bei festsitzendem und zementierten ZE, ein regelrechter Periimplantitis Tsunami zurollt. Neben chirurgischen Problemen und Risiken werden aus prothetischer Sicht vor allem 2 Hauptgründe genannt. Die sogenannt „Zementitis“, also nicht ausreichend entfernte Zementreste und die eingeschränkte Reinigungsfähigkeit, z.B. bei umfangreichen ZE Versorgungen mit angebrannter rosa Keramik. Auch wir haben hier unsere Fehler gemacht aus denen wir gelernt haben. Diesen Erkenntnis-Zugewinn möchte ich, durch diesen Bericht, gerne an jüngeren Kollegen weitergeben.

Eigene Retrospektiven meiner Kunden über die letzten 15 Jahre Prothetik auf Implantaten, haben eindeutig ergeben, festsitzender, zementierter Zahnersatz mit angebrannter rosa Keramik hat ein höheres Risiko für Periimplantitis als z.B. abnehmbarer Zahnersatz.

Der erste Fall den ich hier vorstelle ist leider ein relativ trauriger. Frau R. kam mit dem Wunsch nach festsitzenden Zahnersatz auf Implantaten zu uns. Zuvor hatte Sie eine Teleskop Arbeit getragen bei der bis auf einen Zahn alle restlichen Zähne verloren gegangen waren und dadurch auch ein deutlicher Knochenverlust eingetreten war.

Im Bild 1 ist gut zu erkennen wie groß der vertikale Abstand zwischen Implantat Austrittsstelle und den Inzisalkanten der OK Front war. Um diese Situation einigermaßen ästhetisch zu lösen, war natürlich das Anbrennen von Zahnfl eisch aus Keramik nötig.

Im OK hat man dabei das Problem, dass man nicht immer ausreichend große Putzkanäle an den Implantatpositionen herstellen kann, weil die Patienten sonst durch die Löcher spuken und in der Lautbildung behindert sind. Das war auch hier der Fall. Die Patientin wollte alles möglichst dicht haben und der Behandler und ich haben uns darauf eingelassen.

Die Versorgung wurde mit provisorischem Zement befestigt und die Patientin in einen engen Recall genommen. Bei den regelmäßigen Kontrollen wurde der ZE abgenommen, gereinigt und die Implantate kontrolliert. Doch leider zeigt unsere Erfahrung, dass Patienten in der Pfl ege und den Kontrollterminen manchmal etwas nachlässiger werden. Auch diese Patientin kam nach einer gewissen Zeit, nicht mehr zu den routinemäßigen Kontrollterminen. Nach knapp sieben Jahren kam Sie dann mit Problemen wieder in die Praxis, da war die Periimplantitis leider schon sehr weit fortgeschritten. Durch eine inzwischen begonnene Osteoporose Therapie mit Bisphosphonaten und dem bereits durch die Periimplantitis verursachten fortgeschrittenen Knochenabbau, mussten zur Vermeidung einer Bisphosphonat assoziierten Osteonekrose alle Implantate entfernt werden. Deshalb war dies ein trauriger Fall für uns. Die Patientin ist heute wieder Totalprothesen Trägerin ohne Chance jemals wieder neue Implantate bekommen zu können. Für uns alle war das ein riesen Schock, denn wir waren an diesem Problem direkt beteiligt. Wir haben aber daraus gelernt. Immer, wenn größere Kiefer bzw. Schleimhaut Anteile ersetzt werden müssen, gibt es bei uns nur noch abnehmbare Konstruktionen mit der Galvanotechnik.

Dieser Fall ist jetzt 5 Jahre in Situ, hiermit möchte ich erklären wie die Basisgestaltung bei festsitzendem Zahnersatz aussehen muss um bestmögliche Voraussetzungen für die Reinigungsfähigkeit zu schaffen. Es ist wichtig, dass alle Kontaktflächen zur Gingiva konvex gestaltet und Hochglanz gebrannt bzw. poliert werden. Die Größe der Putzkanäle kontrollieren wir bereits im Labor und später auch in der Praxis. Bisher habe ich von diesem Fall noch keine Rückmeldungen über Periimplantitis. Unsere Erfahrung zeigt aber, dass Patienten mit zunehmenden Alter etwas „putzmüde“ werden und auch manuell oft eingeschränkt sind. Und wenn es mal in Richtung Altersheim geht können solche Versorgung überhaupt nicht mehr gepflegt werden. Da sind herausnehmbare Versorgungen Pflicht.

Dieser Fall war ebenfalls 5 Jahre in Situ. Leider war dieser Patient nicht engagiert genug, seinen Zahnersatz gründlich und akribisch zu pfl egen und seine Kontrolltermine einzuhalten. Hier kam es bereits nach 5 Jahren zu einer Periimplantitis, er hat 2 Implantate verloren, der Rest konnte gerettet werden. Inzwischen trägt er eine abnehmbare Galvano Arbeit.

Als ein erstes Resümee kann man sagen, dass fest sitzend zementierte Kronen und Brücken mit angebranntem Zahnfl eisch aus Keramik zumindest Risiko behaftet ist. Patienten können mit dieser Art Versorgung nur schwer umgehen.

Dies bestätigen mir auch viele erfahrene Implantologen und Prothetiker aus meinen implantologischen Netz werken und Verbänden in denen ich aktiv bin. Ich habe eine Umfrage an implantologische Schwerpunktpraxen gestellt, die über 25 Jahre am Markt sind und die zwischen 500 und 2000 Implantate pro Jahr inserieren. Über 90% hatten die gleichen Erfahrungen gemacht.

Doch wie müsste es sein, dass wir ideale Verhältnisse für festsitzenden Zahnersatz bekommen? Dies möchte ich mit diesem Fall von Dr. Marius Steigmann aus Neckargmünd beschreiben. Dr. Steigmann ist ein renommierter und international hoch anerkannter Experte im Bereich Weichgewebe Management. Er gibt weltweit Kurse mit diesem Thema.
www.steigmann-institute.com
Wir arbeiten schon seit über 25 Jahren zusammen.

Wenn irgendwie möglich, wollen wir statt rosa Keramik anzubrennen in natürliches Zahnfleisch hineinarbeiten, dieses muss vom Chirurgen erhalten und wenn nötig auch entwickeln werden. Das ist in jedem Fall der Goldstandard. Bei diesen Versorgungen haben wir bisher noch keine Periimplantitis Fälle erlebt.

 

 

Für solche hochästhetischen Ergebnisse ist eine umfangreiche Vorarbeit nötig. In erster Linie muss der Chirurg ein absoluter Experte im Bereich Weichgewebe Management sein. Aber auch das Labor muss viel Wissen in diesem Bereich haben, Abutment Design und Modell Management sind wichtige Parameter, die man im Labor beherrschen muss. Sonst wird das Top Ergebnis des Chirurgen sehr schnell durch eine falsche Prothetik zu Nichte gemacht.

Das Thema wird von vielen Prothetikern unterschätzt. Weil man glaubt, dass das Wissen aus der klassischen Prothetik auf natürlichen Zähen, einfach in die Implantat Prothetik übernommen werden kann. Doch dies ist leider ein Trugschluss. Die Implantat Prothetik hat ihre ganz eigenen Gesetze und Regeln.

Bei Ganzkiefer Versorgungen starten wir z.B. immer mit einem Metall armierten Provisorium als Sofortversorgung, das 3 Tage nach OP eingesetzt wird und dann ca. 6 bis 12 Monate im Mund verbleibt. Hierbei geht es bei uns weniger um die Sofortversorgung, dass der Patient möglichst schnell feste Zähne hat, das natürlich auch, unser Fokus liegt vielmehr auf dem Gingiva Management. Erst wenn wir perfekte Gingiva Verhältnisse haben, beginnen wir mit der definitiven Versorgung.

Zum Thema verschraubte oder zementierte Kronen gibt es einige Studien. Ich habe für diesen Beitrag 3 Studien ausgewählt. Alle kommen zu dem Ergebnis, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen zementierten und verschraubten Kronen gibt, wenn alles richtiggemacht wird. Das heißt bei zementierten Kronen den Kronenrand 0,5 bis maximal 1mm unter den Gingivalsaum legen, damit die Zementreste gut entfernt werden können. Verschraubte Kronen haben natürlich keine Probleme mit Zementresten, wohl aber mit Keramikabplatzungen um den Schraubkanal und manchmal auch kosmetische und funktionelle Probleme. Bei Patienten sind beide Methoden gleich beliebt.

Meine Kunden entscheiden sich immer häufiger für verschraubte Versorgungen, wenn z.B. Schraubenlockerungen drohen, oder die Reinigung der Zementüberschüsse als schwierig, befürchtet wird. Vor allem im Provisoriums Bereich bei Ganzkiefer Sofortversorgung wird bei uns nur noch verschraubt gearbeitet. Hier bieten wir eine einfache, Metall armierte, Version als Provisorium und für die definitive Versorgung verschraubte Brücken, verblendet mit hochfestem Composite an. Bei bimaxilären Versorgungen wird bei uns gerne ein Kiefer aus Keramik hergestellt und der Gegenkiefer als verschraubte Composite Brücke.

Wie schon erwähnt gestalten wir unsere abnehmbaren Versorgungen, aus gutem Grund, überwiegend mit der Galvanotechnik. Denn diese Technologie hat überzeugende Vorteile: Höchste Passung und Präzision durch Verklebung direkt in Mund, gleich guter Tragekomfort, wie bei festsitzendem Zahnersatz, dabei aber pflegeleicht, weil abnehmbar, was zu einer höheren Überlebensrate bei Implantaten führt. Doch Vorsicht! Auch bei Galvanoarbeiten kann es zu Periimplantitis kommen, wenn Patienten die Titan Abutments nicht gut genug putzen können. Vor allem an den endständigen Abutments distal, gibt es manchmal Probleme. Hier ist folgendes zu beachten.

Auf Grund der Gesamteinschubrichtung die sich ja immer nach den Frontzahn Implantaten richten muss und durch die passgenaue Ausrichtung der Abutments unter die Prothesenzähne, kommt es bei den distalen Implantaten, die meistens auch noch in einer anderen Richtung stehen, zum Teil zu starken Überhängen bei den Titan Abutments. Meistens liegen diese Überhänge auch noch unterhalb des Gingivalsaumes der natürlich nicht dicht abschließt. Hier entstehen bevorzugt Retentionsstellen für Plaque, die schlecht bis gar nicht zu reinigen sind. Da kann dann auch Periimplantitis entstehen.

Für dieses Problem haben wir inzwischen auch eine Lösung. Wir stellen die Abutments sozusagen „auf Stelzen“.

Durch die schlanke Gestaltung der Abutments am Gingivalsaum ist eine deutlich verbesserte Reinigungsfähigkeit gegeben. Sodass auch die distalen Abutments gut geputzt werden können und damit ebenfalls Periimplantitis verhindert werden kann.

Ein weiterer großer Vorteil bei abnehmbarem Zahnersatz ist die Tatsache, dass wir die Prothesenbasis sehr dicht und praktisch übergansfrei an die Gingiva adaptieren können. Dieser Tragekomfort und der sichere Halt wird von Patienten sehr geschätzt und die Ästhetik kann sich auch sehen lassen.

Auch extreme Kieferverhältnisse lassen sich mit der Galvanotechnik gut beherrschen. Ich weiß nicht mit welcher Technik man solche Situationen sonst versorgen sollte.

Fazit:

Aus unserer Erfahrung entsteht die prothetisch initiierte Periimplantitis vor allem durch falsch gestaltete Abutments oder eine falsch gestaltete Prothetik Basis. Sie ist unabhängig vom Implantat System. Es geht hauptsächlich um Reinigungsfähigkeit. Zum Thema Periimplantitis, auch in Abhängigkeit zu verschraubten oder zementierten Versorgungen, gibt es viele Studien. Ich konnte leider keine finden in der die Häufigkeit von Periimplantitis in Abhängigkeit von unterschiedlichen Prothetik Versorgungsformen untersucht wurde.

Wer so eine kennt, darf sie mir gerne zuschicken. Somit bleiben mir nur unsere eigenen Erfahrungen und die meiner Verbands- bzw. Netzwerkpartner aus meinen implantologischen Fachkreisen, die allerdings sind eindeutig. Das soll auch die „TAKE HOME MESSAGE“ für diesen Artikel sein. Immer, wenn größere Kieferanteile abgedeckt werden müssen, ist eine abnehmbare Konstruktion vorzuziehen.

Mit kollegialen Grüßen
Wolfgang Bollack

Autor: Wolfgang Bollack

Bollack Dentaltechnik
Pfarrgasse 2
69251 Gaiberg
Telefon: 06223 / 5999
info@bollack-dental.de

Co-Autor: Dr. Marius Steigmann

Dr. Marius Steigmann
Bahnhofstraße 64
69151 Neckargemünd
Telefon: 06223 / 73819
m.steigmann@t-online.de

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